Angiografía en ACV

Angiografía en Stroke

 

Cuando es clave ver lo que “no” se puede ver

La angiografía es uno de los procedimientos claves en el diagnóstico del Stroke, así como en otras patologías vasculares. En el caso de un ACV isquémico, permite detectar la arteria ocluida que está frenando la irrigación normal del tejido cerebral. Un equipo de especialistas conformado por Consuelo Castillo, Fabián Bravo y Walter González, son quienes forman el grupo de tecnólogos encargado de realizar este procedimiento y aportar con toda su expertise en el INCA.

¿En qué consiste una angiografía?

C. Castillo: Es un procedimiento mínimamente invasivo, donde vamos a obtener imágenes bajo la emisión de rayos X, y la administración de una sustancia o medio de contraste que contiene yodo, que se incorporará de manera intra arterial. El objetivo es ver imágenes de los vasos sanguíneos. Para esto, el equipo realiza una sustracción digital que, en palabras simples, se refiere a la toma de una imagen previa, antes de la inyección del medio de contrate, que funcionará como máscara, y en la que sustraeremos las siguientes imágenes, donde ya estaremos inyectando el medio de contraste y, por ende, lo único que se visualizará serán los vasos sanguíneos, extrayendo, por ejemplo, el hueso.
La angiografía se realiza gracias a una punción arterial, ya sea femoral o radial, en la cual incorporaremos un introductor que nos permitirá hace el ingreso de distintos dispositivos, como catéteres, guías, etc., los que nos darán la posibilidad de tener la visualización de los vasos sanguíneos dependiendo del fin del estudio, si es que solamente es un examen diagnóstico o si ya pasáramos a realizar una terapia, es decir, tratar una patología que conozcamos del paciente.

¿Cuándo se recomienda realizar una angiografía?

C. Castillo: En general, la angiografía se usa mucho para el estudio de los vasos sanguíneos, permitiéndonos tener un conocimiento vasto y muy preciso de lo que es el tamaño, la morfología, etc., de las arterias, venas, venosos, principalmente para el estudio de patologías vasculares.

¿Cuáles son algunos de los usos más comunes de este procedimiento?

C. Castillo: Su utiliza para el diagnóstico de patologías vasculares, como Stroke, aneurismas, malformaciones arteriovenosas, disecciones, estenosis, hemorragias, así como en el estudio y diagnóstico de lesiones tumorales, y también aporta una gran cooperación en el tema de cirugías, siendo muy útil, además, para planificación preoperatoria o para ver alguna complicación vascular posterior a una cirugía.

¿Cuándo se realiza una angiografía en el contexto del Stroke?

C. Castillo: En el contexto de Stroke, cuando un paciente es derivado a nuestro servicio a realizarse una angiografía es porque está cursando un ACV isquémico, y es considerado como un buen candidato a tratarse mediante una trombectomía mecánica.
Para esto previamente se contemplan distintos aspectos clínicos e imagenológicos; a fin de verificar que el paciente esté cursando un cuadro agudo causado por la oclusión de una arteria grande. En este sentido, es muy importante el estudio imagenológico del paciente, ya que necesitamos que un scanner nos ayude a diferenciar si estamos ante un ACV isquémico o hemorrágico. Una vez que se descarta la hemorragia y confirmamos que estamos frente a un accidente cerebro vascular isquémico, sabemos que hay una arteria ocluida que está frenando la correcta irrigación del tejido cerebral, y para que sea considerado un buen candidato a trombectomía mecánica, la oclusión debe estar localizada en una arteria cerebral grande y proximal, que es lo que corroboraremos con la angiografía. Generalmente los Stroke que realizamos son de arteria cerebral media, en segmentos proximales, o arteria carótida interna, o bien, en otros casos menores: cerebral anterior o tronco de la vacilar.

¿Cómo se realiza una angiografía? 

F. Bravo: Como su nombre lo dice, es una visualización de los vasos arteriales. Una angiografía puede ser de diversos órganos, extremidades, o arterias coronarias, hepáticas, pancreáticas, etc. Específicamente las angiografías cerebrales las realizamos de dos formas. Una es a través de acceso femoral, donde subimos mediante esta arteria, por la aorta, y llegamos a la arteria del cerebro, inyectamos un medio de contraste y visualizamos, en forma selectiva, cada una de las arterias. La otra vía es la radial, en la cual instalamos un catéter a través de la mano, llegamos al mismo sector y visualizamos la arteria.

Las dos opciones tienen ventajas y desventajas, pero la vía radial permite que el paciente, en caso de ser un control o diagnóstico, se pueda ir de alta a su casa en el mismo día. En el caso del acceso femoral, los pacientes quedan una noche hospitalizados para evaluar la punción.

¿Cómo se prepara al paciente para el procedimiento?

F. Bravo: Hay una preparación previa que incluye varias áreas. Primero, a través de nuestras secretarias, que son expertas en lo que hacemos, se informa al paciente sobre en qué consiste el procedimiento, se solicita un período de ayuna, que es importante para nosotros, y se efectúan consultas propias del contexto Covid, citando al paciente a un PCR previo, y si este es negativo, se cita para el procedimiento, en caso en que este sea programado, ambulatorio, diagnóstico o control. Luego con el paciente ya en la sala de preparación nuestras enfermeras y médicos le informan al qué vamos a hacer. Esto, pues la angiografía como todo procedimiento tiene riesgos que, aunque son bajos, existen.

Luego viene la preparación que hacemos nosotros como tecnólogos, que es revisar la parte de imágenes, volver a contarle al paciente sobre el procedimiento y realizar un doble chequeo para estar conscientes y preparados de cuáles son las condiciones del paciente. Hay que entender que normalmente la persona que llega a una angiografía es un paciente que en general está asustado, porque no sabe qué le pasa, que viene con mucha angustia por el diagnóstico o los resultados, entonces es rol del tecnólogo y equipo en conjunto brindarle mucha contención emocional. Así preparamos al paciente. Posteriormente, seguimos trabajando con él porque hay que ver el alta, preparar las imágenes para que queden en el sistema, de manera que los médicos puedan decidir cuál es la mejor opción para seguir con el paciente en el tratamiento posterior o el alta definitiva.

¿Cómo es el equipo utilizado?

W. González: Es un angiógrafo biplanar marca Philips, es decir, que tiene dos campos donde se pueden tener dos imágenes, al mismo tiempo, de dos proyecciones: una anteroposterior o frontal y una lateral. Mediante su pantalla podemos hacer una imagen con sustracción digital, lo que quiere decir que podemos visualizar una imagen nativa (que es como el positivo), y una de sustracción digital (negativo), donde se adquiere lo que está sustraído, en este caso, el hueso, y vemos pasar la administración del medio de contraste para visualizar lo que quedemos evaluar: la isquemia arterial que tienen el paciente en el cerebro. Este equipo de alta tecnología también puede hacer scanner, postratamiento, y perfusiones. Adicionalmente, tenemos también un equipo Simens, biplanar.

Hay hospitales en que solo hay equipos monoplanos, etc., por tanto, somos uno de los pocos centros que contamos con esta tecnología: dos angiografos biplanos disponibles exclusivos para neuro. Eso no se ve en cualquier parte, ni en Chile ni en Sudamérica.

¿Qué experimenta el paciente durante y después del procedimiento? 

W. González: El medio de contraste que usamos es el mismo que se utiliza en el scanner, y la reacción general es la misma que se produce cuando se realiza un scanner: una sensación de calor generalizado, pero en este caso el calor es localizado en la zona de orejas, nariz, cabeza o cara. Esto es cuando los pacientes están conscientes, pero cuando entran con código ACV se anestesian completamente. 

Aunque no es común, el procedimiento podría generar dolor, producto de una reacción vagal, pero eso es controlado por el anestesista a través de su monitoreo.

¿Hay casos en que este procedimiento no se puede aplicar?

W. González: Sí, en algunos casos no es recomendable, por ejemplo, en pacientes que vienen con una hemorragia subaracnoidea o cuando supera el estándar (ventana) de tiempo de seis horas, que es el tiempo desde que presentó los primeros síntomas de ACV, ya que si el paciente no está en ese parámetro de tiempo dependerá mucho de sus colaterales, lo que ayuda a poder irrigar las zonas del cerebro que quedaron isquémicas. 

Para eso, previamente se realiza el scanner, donde se evalúa la escala Aspect y se constata que el paciente esté dentro de la ventana de tiempo, que no tenga ningún patrón hemorrágico, y que tenga buenas colaterales que lo ayuden si la evaluación de Aspect no fue buena; en este caso las colaterales van a poder solventar esa parte isquémica, lo que favorecerá que el paciente no tenga tantas secuelas postratamiento. 

¿Este procedimiento complementa o puede reemplazar a otro?

W. González: Dentro de los exámenes que se hacen en el marco del Stroke, la angiografía es posterior a un scanner, por tanto, es complementaria. Si el scanner no está habilitado por “x” motivo, o está ocupado, se puede hacer una resonancia magnética, y se puede seguir el protocolo ACV a través de esta. La diferencia es que la resonancia demora mucho más tiempo que el AngioTAC, son minutos v/s 30 o 40 segundos. Dada la importancia de ver el estado del cerebro del paciente lo antes posible, lo ideal es realizar el scanner, luego el AngioTAC y posterior a eso y la evaluación del neurólogo, se pasa a el tratamiento, se habilita el protocolo Stroke y se prepara todo.

F. Bravo: Finalmente, cabe destacar dos aspectos claves. Lo primero es la importancia de siempre realizar una consulta precoz ante cualquier síntoma de ACV, como dificultad en el habla o caída de alguna extremidad o lado de la cara. Lo segundo es la capacidad y especialización que tenemos en el INCA en general y el servicio de neuro rayos en particular, de recibir múltiples patologías, no solo Stroke, en una atención que destaca por el valor del equipo humano.