Dr. Rodrigo Rivera: “Programa Stroke”

Dr. Rodrigo Rivera, Jefe del Servicio de Neurorradiología INCA:

“El Programa Stroke nos ha posicionado como uno de los principales centros públicos para manejo agudo de ACV con terapia endovascular”

En Chile, cerca de 8.000 muertes cada año son provocadas por un Accidente Cerebro Vascular o ACV[i], siendo la segunda causa de muerte a nivel nacional. La clave está en una detección y terapia oportuna, pues esto será determinante en las posibles secuelas. En el Instituto de Neurocirugía Dr. Alfonso Asenjo (INCA), desde 2017 cuentan con el Proyecto Stroke, un beneficioso programa que brinda terapia endovascular para ACV de tipo isquémicos, disminuyendo a la mitad la letalidad y discapacidad.

¿Qué es el Stroke y cómo se manifiesta clínicamente?

Un Stroke o Accidente Cerebro Vascular (ACV) es la detención brusca del flujo sanguíneo a nivel cerebral asociada a la presencia de síntomas de déficit neurológico. Puede ser isquémico, generado por la falta de irrigación a un territorio, que es el más común, representando el 80% de los casos, o hemorrágico, por la rotura de un vaso cerebral.

La manifestación clínica es variable, depende de la zona comprometida. Lo más frecuente es una falta de fuerza de inicio súbito y/o alteración de lenguaje (emitir o entender palabras) y/o un compromiso de conciencia (estado de atención o vigilia).

¿Cómo se trata actualmente el Stroke en la fase aguda?

Lo primero es realizar el diagnóstico clínico e imagenológico oportuno. Diferenciar con esto si es isquémico o hemorrágico y proceder según el tipo de ACV. Si es isquémico lo más importante es saber el tiempo de evolución y ver si existen posibilidades de recanalizar la arteria ocluida en cuanto existe territorio cerebral rescatable. El tiempo en este sentido sigue siendo fundamental y, mientras antes se realice la terapia, mejor será el pronóstico funcional en el futuro. 

La terapia de recanalización de un vaso tapado es de dos tipos: 1) por vía farmacológica con el uso de trombolíticos que se pueden administrar hasta 4,5 horas después de iniciado el cuadro; o 2) mecánica, mediante técnicas de neurorradiología intervencional, introduciendo un catéter y luego un canastillo (stent), que permite extraer el trombo de la arteria y reestablecer el flujo. 

¿Cuáles son las posibles secuelas del Stroke si no se trata con el “estándar de oro” de la terapia actual?

Depende de la zona afectada, y pueden ser desde síntomas mínimos: trastorno del habla o motricidad, hasta casos devastadores con hipertensión endocraneal y muerte.

Cuando existe un vaso grande tapado, el pronóstico sin terapia es ominoso, con cerca de un 75% de posibilidades de fallecer o quedar altamente secuelado[ii].

¿Cuál es el potencial impacto del manejo del Stroke en términos de salud pública en Chile y el mundo?

Es una de las principales causas de muerte y enfermedad en todo el mundo. En Chile tiene una incidencia 160 x 100.000 habitantes, ocupando el segundo lugar como causa de muerte, con casi 8.000 personas al año fallecidas[iii], y por mucho tiempo estuvo en el primer lugar de causa de muerte en nuestro país. La terapia oportuna y buen manejo de esta patología va en directo beneficio de un grupo importante de pacientes, teniendo como objetivo mejor la calidad de vida a futuro y disminuir la mortalidad.

¿Cuál es la brecha epidemiológica a resolver actualmente en Chile?

La gran brecha es contar con centros calificados en RRHH y físicos para su adecuada atención. Se ha avanzado bastante en protocolos y recursos a nivel de ministerio, sin embargo, la distribución aún no es homogénea en todo el país. Hay zonas como Santiago con relativo buen acceso, pero otras en el norte o sur del país con limitaciones en la oferta de terapias avanzadas. Faltan más turnos de neurología 24/7, unidades de intensivo neurológico y especialistas que puedan recanalizar con terapia endovascular las arterias.

Particularmente, ¿cómo nace y en qué consiste el Proyecto Stroke de INCA?

El Proyecto Stroke lo comenzamos a pensar en 2013 con apoyo del Director del Instituto de Neurocirugía Dr. Marcos Vergara, en conjunto con el Dr. Cristian Amudio, Jefe de la Unidad de Pacientes Críticos de nuestro centro, motivados por disminuir la brecha de acceso a esta terapia que existía en el sistema público v/s el sistema privado, que en esos años ya contaba con varios establecimientos para manejo avanzado del ACV. De la idea a la práctica nos tomó 4 años concretarlo, pasando por varias etapas. Lo primero fue crear un turno de 24/7 de neurólogos a cargo del intermedio neurológico y luego un turno de llamada disponible para atender los pacientes con ACV que requieran trombectomía mecánica de urgencia. Con todo esto listo pudimos partir las atenciones el 20 de septiembre de 2017.

El proyecto del Centro de Manejo Avanzado del Infarto Cerebral Isquémico del INCA consiste en brindar terapia de reperfusión por trombectomía mecánica para pacientes con Stroke por oclusión de vaso grande cerebral. Esto considera la introducción de un catéter y luego un canastillo (stent) que permite extraer el trombo de la arteria y reestablecer el flujo.

Los pacientes son recibidos en hospitales donde existe atención de neurología 24/7, se realiza el diagnóstico, terapia endovenosa para trombólisis si corresponde y la posterior transferencia a nuestro hospital para el tratamiento, brindando una alternativa a personas que no tendrían acceso de otro modo a una terapia de estas características.

El equipo está conformado por los médicos neurólogos del Instituto quienes realizan turnos en el intermedio neurológico y el grupo de llamada de urgencia compuesto por anestesistas, TENS, tecnólogos médicos, enfermeras y neurorradiólogos intervencionales.

¿Qué condiciones debe tener un paciente para que aplique en este tratamiento?

Debe tener un cuadro agudo de ACV causado por la oclusión o trombo de una arteria grande del cerebro, como la carótida interna, la cerebral media, cerebral anterior o tronco basilar. Idealmente diagnosticado dentro de las 6 primeras horas desde el inicio, sin embargo, la terapia se puede realizar, en casos especiales, hasta 24 horas después de iniciado el evento.

A la luz de los resultados, ¿cómo se posiciona esta terapia frente a otras estrategias?

Esta terapia, combinada cuando se puede, con fármacos EV, es la mejor opción disponible para el tratamiento de pacientes con vaso grande ocluido. Sin embargo, el tratamiento no solo consiste en esto; los mejores resultados se consiguen cuando los pacientes son tratados en centros con experiencia, calificados, manejados por neurólogos y en unidades de Stroke especializadas.

¿Cómo se integra el software Join a este programa?

El software Join es una herramienta de comunicación clínica que nos permite coordinar a los equipos con el centro de origen del paciente, permitiéndonos evaluar directamente las imágenes desde la fuente y tomar una decisión correcta. Incorpora protocolos de seguridad y encriptación que nos dan la posibilidad de brindar una mayor seguridad y confidencialidad a la información médica.

¿Qué instituciones de salud ya se han sumado al Proyecto Stroke?

Actualmente trabajamos con los establecimientos del Servicio de Salud Metropolitano Occidente y Norte, en especial el Hospital del Salvador, Hospital San Juan de Dios, Hospital San José y Hospital de Talagante, desde donde recibimos los pacientes derivados. En forma esporádica hemos colaborado con otros centros cuando no han tenido disponibilidad de terapia local y también con pacientes manejados en forma remota por la unidad de TeleACV del Servicio de Salud Metropolitano Sur.  

Este programa nos ha posicionado como uno de los principales centros de derivación para el manejo agudo de ACV con trombectomía mecánica o terapia endovascular del área pública, abarcando pacientes de los servicios de salud Norte, Central, Occidente y Oriente, que concentran una población de 4,7 millones de habitantes, el 27% del país.

¿Cómo proyecta este programa al Instituto como centro de tratamiento endovascular a nivel nacional?

Por volumen y población asignada, deberíamos convertirnos en uno de los principales centros para el manejo con esta terapia a nivel país. Sin embargo, nuestra gran limitante es geográfica. Debido a los tiempos de traslado y necesidad inmediata de la terapia, solo podemos cubrir un área de acción dentro de la Región Metropolitana y zonas aledañas. Por lo anterior, es muy importante nuestro rol docente y la posibilidad de formar a los especialistas que puedan establecerse en otras zonas del país para poder entregar esta terapia en forma oportuna en todo el territorio nacional.  

¿Cuáles son los próximos desafíos del programa?

En primer lugar, seguir aumentando el número de pacientes tratados y beneficiados. Para esto queremos afianzar los lazos con nuestra red, mejorar la información de los equipos tratantes y aumentar la difusión y educación a los pacientes para una consulta oportuna ante los síntomas de ACV. Queremos incorporar tecnología para el mejor análisis de los pacientes a tratar, con adquisición de software con Inteligencia Artificial para la evaluación de imágenes. Finalmente, poder expandir el conocimiento y crear un programa de formación de especialistas que puedan realizar terapia endovascular en otros centros de la red de salud de Chile. 

[i] (DEIS. Defunciones y Mortalidad por causas en Chile, www.deis.cl/defunciones-y-mortalidad-por-causas/)

[ii] (1.- Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893–903 /  2.- Berkhemer OA, Beumer D, van den Berg LA, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2016; 172: 186–197)

[iii]  (Lavados, P. M. et al. Incidence, risk factors, prognosis, and health-related quality of life after stroke in a low-resource community in Chile [ÑANDU]: a prospective population-based study. Tha Lancet [2021])