Rómulo Melo, Jefe Programa de Neurocirugía:
“En el Instituto hay un espíritu docente muy fuerte”
Con toda una tradición enfocada en la docencia y la formación de especialistas, el INCA mantiene una estrecha relación con la Universidad de Chile, siendo parte de la especialización de esta casa de estudios conducente al título de Neurocirugía, a través de su programa en esta área. En el Instituto, los residentes tienen la oportunidad de presenciar una casuística extremadamente alta, debido a que hay un alto volumen de cirugías, lo implica su exposición a una gran variedad de patologías, y los casos que son menos frecuentes.
¿En qué consiste el Programa de Neurocirugía en el INCA?
El programa actual de especialización primaria de Neurocirugía, tiene una duración de cuatro años. Comienza con un período de introducción de cuatro meses en Neurología Adulto, que se realiza en el Hospital del Salvador; luego, dos meses de Neurología Infantil, que se realiza en el Hospital San Borja Arriarán y el resto de las rotaciones son en el INCA, y abarcan diferentes áreas, como: Neuro-Intensivo, Neuro-Patología, Neuro-Otorrino, Neuro-Oftalmología y Neuro-Radiología.
Paralelamente, en todo ese período los residentes ya comienzan a hacer turnos, que son cada 6 días, junto a neurocirujanos del Instituto. De esa manera van conociendo, en forma progresiva, toda la Patología Neuro-Quirúrgica de urgencia.
Posteriormente vienen las rotaciones de equipos: Neurocirugía Pediátrica y Neurocirugía Adulto en distintos niveles (1, 2 y 3). Es un proceso de aprendizaje progresivo en el tiempo. Y como es una formación de postgrado, a diferencia del pregrado, depende mucho de cada uno de los participantes del programa. Hay etapas que son tutoriales, guiadas, donde se aprende toda la parte quirúrgica en el ejercicio mismo de la actividad. Todo esto con un apoyo fundamental de los médicos del servicio. Hay que considerar que en el Instituto hay un espíritu docente muy fuerte y hay una colaboración muy grande de todos los neurocirujanos, los intensivistas y radiólogos, que participan de la docencia.
¿A partir de qué año comienza el proceso de las rotaciones?
Ellos llegan al Instituto después de los cuatro meses que estuvieron en el Hospital del Salvador. En su quinto mes, ya se integran a los turnos en el INCA cada 6 días. Y, en las rotaciones, van variando: si están en el Hospital San Borja, cumplen jornada diurna de lunes a viernes.
¿Cómo ha sido la historia del programa?
La formación de Neurocirugía se inició en el INCA, primero de una manera informal. Hay que considerar que cuando se creó el postgrado en las universidades, no estaban estructurados como ahora, y fue posterior a la formación de la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile cuando se produce esta alianza entre el INCA y la universidad y comienza ya un programa formal que se fue estructurando en el tiempo con un sistema de concursos para ingresar. Lo mismo ha ocurrido con el resto de las especialidades.
Ahora, el programa también ha sufrido modificaciones. Inicialmente duraba tres años, pero dados los avances de la especialidad el tiempo se hizo insuficiente. Aparecieron nuevas técnicas que tenían que ser conocidas necesariamente por los neurocirujanos; hubo un gran desarrollo de la Neuro-Radiología, de la Resonancia, del aporte de la Microcirugía y eso obligó a aumentar el tiempo de formación, que hoy en día es de cuatro años.
¿Cómo llega un médico a formarse en el INCA?
El Instituto forma, directamente, cuatro neurocirujanos por año, quienes ingresan mediante un concurso por la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile. Normalmente, dos de ellos son médicos antiguamente llamados generales de zona -ahora llamados EDF (en Etapa de Destinación y Formación)-, quienes estuvieron en regiones durante un período variable, que fue un mínimo de tres años y un máximo de seis. Y los otros dos cupos normalmente se reparten: uno de ellos para los egresados del último año (la última promoción de médicos de las diferentes universidades que concursan) y el otro cupo está dado para médicos que tienen más de un año de formación, ya sean chilenos o extranjeros.
¿Cuáles son las fortalezas que tiene el Programa de Neurocirugía en el INCA? ¿Qué elementos lo convierten en referente?
Son varias razones. Primero, es un programa muy transparente: la única opción de entrar es a través de un concurso MINSAL, no existe otra alternativa. Es un concurso abierto, con diferentes características, según el tipo de cupo, pero es abierto a todos los médicos generales.
En segundo lugar, es un programa antiguo que se ha ido mejorando, que permite el desarrollo progresivo, primero desde las bases que son la Neurología, además del conocimiento de los métodos diagnósticos y de apoyo a la Neurocirugía. Y después una formación progresiva en el tiempo en la actividad quirúrgica, desde las cirugías de menor a las de mayor complejidad.
Además, el hecho de que este programa esté inserto en el Instituto, que es un centro de referencia nacional, significa que el residente está expuesto a una casuística extremadamente alta. Debemos recordar que en el Instituto de Neurocirugía se operan alrededor de 3 mil a 3.500 pacientes por año, un número muy alto en esta especialidad; no existe otro centro a nivel nacional, y muy pocos a nivel latinoamericano, que tenga esos volúmenes de cirugía. Esto implica que el residente está expuesto a una gran variedad de patologías y a ver también los casos que son menos frecuentes.
Este mismo número de cirugías ha permitido que los médicos que trabajan en el Instituto estén divididos por área de trabajo. Entonces, tenemos un grupo que ve fundamentalmente patologías de Columna, otro grupo que hace Cirugía de Epilepsia, otro que hace Cirugía Vascular, y de Tumores, otros que hacen Nervio-Periférico y un grupo que está orientado a la Neurocirugía Pediátrica.
De tal manera que estos grupos logran una expertise importante en el desarrollo de las distintas patologías y traspasan ese conocimiento a los residentes; un conocimiento ya depurado por la práctica. Por lo tanto, el residente recibe a su vez un producto de muy buena calidad en su formación.
Desde una visión general, ¿hay una brecha en especialistas en esta área a nivel nacional? ¿Cómo aporta el INCA?
Las condiciones han cambiado. Si nos remontamos a la historia, hace 30 años el número de neurocirujanos que formaba el INCA, proporcionalmente al total nacional, era más alto. Hoy existen otros varios centros formadores, están las universidades Católica, la de Valparaíso, la de Santiago y, en los últimos años, se agregaron la Universidad de Concepción, la Universidad de La Frontera, en Temuco, y la Universidad de Los Andes, en Santiago.
Ellos van aportando con un número de especialistas. Sin embargo, el Instituto mantiene, no solo la formación general del neurocirujano, sino después, la subespecialidad. El Instituto es el único centro formador de Neurocirugía Pediátrica y Neurocirugía Vascular. Y a su vez estos especialistas han ido progresivamente ocupando lugares en regiones, en las cabezas regionales: Concepción, Puerto Montt y Valdivia, lo que también permite la cobertura de patologías más específicas.
La cobertura de neurocirugía general está relativamente bien en nuestro país. En los extremos Arica y Punta Arenas el número de especialistas es más bajo, pero existe la especialidad. Es decir, las patologías de urgencia se pueden resolver. Sin embargo, las patologías de mayor especificidad, y que tienen una forma de presentación más baja, son más difíciles, y se derivan a Santiago, al Instituto, en la gran mayoría de las veces.
Entonces, su rol podríamos decir que es mixto: uno, formar neurocirujanos generales, que resolverán un gran porcentaje de las patologías neuroquirúrgicas que el país necesita pero también contribuye a la formación en subespecialidades, que han permitido mejorar su expansión en regiones.
¿Qué otros aspectos destacaría en la formación que entrega el programa?
Hay que destacar que no solo es la formación que se da en el Instituto a los residentes del programa. Si lo vemos como número de residentes, los del programa son pocos si lo comparamos con todo el resto de los residentes que va al Instituto; a hacer rotaciones de Neurocirugía Pediátrica, de Nervio Periférico, Vascular o Hipofisaria. Entonces, el Instituto de Neurocirugía sigue siendo un centro de referencia nacional, con casuísticas muy importantes, que permiten a diferentes profesionales adquirir una mayor experiencia en un tiempo menor, lo que se puede lograr en otro lugar, pero en estos se necesita un período más largo, por la exposición a los casos.
Lo mismo ocurre en otras áreas, como la Neuro-Radiología, en donde hay una gran cantidad de exámenes y procedimientos, tanto a nivel de Scanner, Resonancia, Angiografía, Embolizaciones, procedimientos terapéuticos, como la instalación de Coils y sistemas diversores de flujo, con casuísticas importantes. Ahora, la situación de exposición a pacientes también va cambiando; porque, por ejemplo, en la Región Metropolitana debemos considerar que en los últimos diez años, se han formado nuevos centros de urgencia neuroquirúrgica, que van absorbiendo patologías traumáticas, en relación al Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) y todas sus complicaciones. Lo que significa que ese número de patologías ha ido bajando en el tiempo en el Instituto pero en contraposición a eso, ha ido aumentando la resolución de patologías más complejas, como por ejemplo, la cirugía Aneurismática, que se realiza con carácter de urgente en el INCA, y que no se hace en otros centros.
Se va produciendo un cambio en los perfiles: el trauma va bajando, y van aumentando los otros, lo que implicará, probablemente, dentro de un tiempo -cuando se alcance determinado umbral, que nuestros residentes tengan que ir a otro lugar para su exposición al trauma.
Asimismo, la incorporación de nueva gente al Departamento de Ciencias Neurológicas, de neurocirujanos jóvenes, que traen nuevos aires e ideas, sin duda ha sido un apoyo importante. El Instituto siempre ha sido una verdadera cadena: va girando, llegando nuevos profesionales, otros ya van hacia el retiro, lo que ha permitido con el tiempo el desarrollo de la especialidad.
“En el Instituto se produce una verdadera fusión entre lo que es la actividad universitaria y la asistencial, donde todos participan en los procesos de formación, y en los que los residentes aprenden no solo de los docentes directos, sino también de los neurocirujanos que, no teniendo horas de docencia, participan en cada una de las intervenciones”
¿La colaboración con otros centros de salud también es una instancia formativa?
Sí, eso ha sido una tradición en el Instituto. Cuando los residentes ya terminan, se van a provincias. Hay que considerar que la gran mayoría de los centros neuroquirúrgicos que hay en el país han sido formados por ex residentes del Instituto; son a quienes que les ha tocado echar a andar estos servicios. Y, como hemos hablado, hay algunas patologías que tienen una frecuencia baja; entonces es habitual que algunos especialistas del INCA viajen a provincias para cirugías programadas a dar el apoyo necesario. Eso también sirve para evitar el traslado del paciente a Santiago; es al revés: parte del equipo se traslada y apoya a los neurocirujanos que están en esos lugares.
También con la telemedicina se da cobertura ahora a otros lugares, entre ellos Isla de Pascua. Es decir, hay cambios que vienen ocurriendo desde hace tiempo.
¿Cómo es la relación con la academia?
Quiero señalar que la participación de la Universidad, que da un marco general al proceso de formación, no sería posible sin el apoyo de los médicos del servicio. Eso es fundamental. En el Instituto se produce una verdadera fusión entre lo que es la actividad universitaria y la asistencial, donde todos participan en los procesos de formación, y en los que los residentes aprenden no solo de los docentes directos, sino también de todos los neurocirujanos del INCA.
Mirando a futuro, ¿cuáles son los retos del programa, pensando también en el nuevo hospital?
El futuro hospital estará, esperamos, conectado a un edificio universitario. Está el proyecto de desarrollar dos laboratorios: uno, que ya está parcialmente andando, que es para los programas de doctorado y de estudios moleculares, para lo que son los tumores cerebrales; y hay también una asociación con la Escuela de Diseño de la Universidad de Chile, con la que se está trabajando en programas 3D en este minuto en craneoplastías, y en modelos 3D para cirugía vascular. Entonces, se produce una asociación no solo con la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, sino también con otras facultades.
